Переверзева, Горбачевская. Диагностика и коррекция зрительной когнитивной функции при раннем детском аутизме

Диагностика и коррекция зрительной когнитивной функции при раннем детском аутизме

Ранний детский аутизм — тяжелое нарушение развития, трудно поддающееся коррекции. Ключевым моментом в развитии синдрома аутизма в настоящее время признается нарушение нормального хода онтогенеза мозга. Были показаны искажения временных параметров созревания нервной системы [9], нарушения развития отдельных зон, а также патология белого вещества [5]. На основании исследований последнего десятилетия был сделан вывод о том, что при аутизме имеет место недоразвитие системных, интегративных связей, которые объединяют различные функциональные области мозга между собой [10]. Следствием этого является феномен дезинтеграции психических процессов, который при аутизме наблюдается на всех уровнях. Отличительной особенностью детей с тяжелой формой аутизма является сенсорная дезинтеграция, представляющая собой трудности координации стимулов внутри одной модальности и на межмодальном уровне [17]. Своеобразие развития сенсорной сферы при аутизме было показано в работах О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг [1]. С рождения у аутичных детей отмечается повышенная сензитивность к сенсорным стимулам, что приводит к избирательности реагирования.

Среди основных вопросов, на которые необходимо найти ответы при подборе коррекционных мероприятий для детей с этим синдромом, являются вопросы о том, на какие сенсорные признаки среды ребенок ориентируется, какие характеристики объекта он выделяет при опознавании, насколько целостным является образ объекта, какие нарушения восприятия являются

препятствием для нормального поведения и реагирования ребенка? Наша работа посвящена оценке зрительной когнитивной функции у детей с тяжелыми формами аутизма.

Анатомически зрительная система подразделяется на два пути: дорзальный (затылочная — теменная доля) и вентральный (затылочная — височная доля) [16]. Такая морфологическая организация обеспечивает две системы зрения — «зрение для действия» и «зрение для восприятия», которые функционируют относительно независимо. Главной задачей системы «зрение для восприятия» является опознавание объектов внешнего мира. Основной единицей является репрезентация, или сенсорный образ объекта. В норме такой образ динамичен, пластичен, интегративен. Мы можем опознать предмет в любом ракурсе, на ощупь или даже по звуку, который он издает. Мы можем мысленно представить себе объект с разных сторон. Все это достигается путем интеграции разных признаков объекта как внутри одной модальности, так и на межмодальном уровне. Перечислим основные этапы опознавания объекта:

— выделение фигуры и фона;

— различение простых форм, ориентации линий, относительного размера объектов;

— восприятие цвета;

— тонкий стереопсис;

— распознавание сложных образов и лиц;

— объединение в единое целое различных проекций объекта;

— восприятие формы объекта из особенностей его движения;

— объединение зрительных характеристик объекта с тактильной и акустической информацией о нем.

Диагностика сложного многоуровневого процесса опознавания должна быть построена таким образом, чтобы отвечать на вопросы:

1) На что человек опирается при опознавании (т. е. какие зрительные признаки человек различает, а какие нет)?

2) Насколько целостной является репрезентация объекта?

Дорзальный зрительный путь отвечает за анализ информации, которая необходима для организации движений и действий с объектами окружающего мира. Те зрительные признаки предмета, которые определяют то, как мы действуем с ним, кодируются в системе координат тела человека. Это означает, что размер предмета, его форма, расположение в пространстве — все то, что влияет на особенности манипуляции с ним, — кодируются не как характеристики объекта, а как система условий, необходимых для осуществления манипуляции с ним. Подобное функционирование возможно только в условиях интеграции зрительной и кинестетической информации в единое целое. Это является одним из аспектов внимания, которое в данном случае понимается как готовность той или иной части тела к действию в той или иной области пространства (движение руки, саккада глаз, поворот головы и т. д.). Данная концепция получила название «премоторной теории внимания» [19]. Готовность к действию подразумевает наличие моторной программы в системе координат рук, головы, глаз человека, которая получила название «прагматической карты пространства». Как показывают исследования последнего десятилетия, проведенные с помощью функциональной томографии, прагматическая карта формируется

уже в тот момент, когда человек просто смотрит на предмет. Анатомическим субстратом пространственного внимания в данном случае считается лобно-теменная область, которая входит в состав дорзального зрительного пути. Уровень развития внимания напрямую будет зависеть от точности репрезентации пространства в системе координат тела человека. Следовательно, уровень развития соматогнозиса является критичным для динамичности зрительного внимания.

Таблица 1

Тестовые задания для оценки зрительной когнитивной функции

Чтобы ответить на вопрос об уровне развития зрительной когнитивной функции, необходимо исследовать две системы зрения: «зрение для восприятия» и «зрение для действия». Диагностика «зрения для восприятия» позволит нам ответить на вопрос о том, на какие признаки объекта ребенок ориентируется при опознавании, насколько целостным является внутренний образ объекта. Диагностика системы «зрение для действия» должна быть направлена на оценку того, насколько эффективно зрительная информация влияет на организацию действий с объектами окружающего мира, при каких условиях она может быть использована, а при каких нет. Анализируя то, как ребенок действует с окружающими предметами, мы сможем сделать вывод об особенностях распределения зрительного пространственного внимания, уровне его фрагментарности или наличии специфического патологического паттерна. Все это должно стать базой для формирования адекватной программы коррекции и реабилитации.

На основании теоретических представлений нами была разработана карта оценки зрительной когнитивной функции (см. табл. 1). Она включала:

1. Общую оценку зрительного поведения.

2. Оценку системы «зрение для восприятия».

3. Оценку системы «зрение для действия».

Тестовые задания были собраны нами из нескольких источников: батарея тестов Ж. Аткинсон, Л. Хиваринен [3], собственные разработки.

Сортировка простых форм. Ребенку предлагалось рассортировать

простые одноцветные плоскостные геометрические фигуры.

Игра «Лото в картинках». Мы оценивали, насколько точно ребенок может дифференцировать детализированные плоскостные изображения.

Сортировка по цвету. Оценивалось то, насколько успешно ребенок различает цвета.

Тест «Прямоугольники». Мы предлагали детям набор прямоугольников разной длины. Задание состояло в том, чтобы каждому прямоугольнику подобрать идентичную пару. Цель теста — выяснить, распознает ли ребенок относительный размер объектов.

Конструирование из кубиков «Лего». В этом задании оценивалось, использует ли ребенок информацию об объеме предмета. Нами данное задание интерпретировалось как тест на тонкий стереопсис.

Тест «фотографии». В данном задании детям предлагалось рассортировать фотографии предметов быта, сделанные в разных ракурсах. Оценивалась способность ребенка устанавливать идентичность объектов, проекции которых оказываются не похожи друг на друга.

«Волшебный мешочек» — задание рассматривалось нами как тест на межмодальный образ объекта.

Игра в мяч и катание 2-х мячей. На основании покадровой оценки видеозаписи оценивалась реакция ребенка на движущийся предмет.

Катание паровозика. Оценивался уровень синхронности «глаза — рука» как отношение времени, когда глаза контролируют движение рук, ко времени, когда глаза не контролируют движение рук.

Слежение за предметом в зоне досягаемости рук. Ребенку предлагалось следить глазами за предметом, двигающимся в горизонтальной плоскости в зоне досягаемости рук. Результаты в этом задании сравнивались с результатами в стандартном задании на зрительное отслеживание.

«Почтовый ящик». Ребенку предлагалось просунуть картонную полоску в узкую щель. Ориентация щели меняется от раза к разу. Оценивалось то, насколько заблаговременно ребенок поворачивает руку, ориентируя картонную полоску в соответствии с направлением отверстия.

«Ящик с формами». Стандартная игра, в которой ребенку предлагалось вставить объемную геометрическую фигуру в подходящее для нее отверстие. Оценивались успешность выполнения и то, насколько точно и заблаговременно ребенок ориентировал фигуру.

Тест «Прямоугольники». Нашей целью в данном случае была оценка того, насколько ребенок регулирует расстояние между большим и указательным пальцами в зависимости от размера объекта.

Тест «Дом — забор». Оценивалось то, насколько точно ребенок изменяет траекторию движения руки при наличии препятствия.

В нашем исследовании приняли участие 12 детей с диагнозом РДА в возрасте от 4 до 7 лет. Степень выраженности клинических проявлений аутизма по ранговой шкале CARS [20] варьировалась от умеренной (4 человека) до тяжелой (8 человек). По уровню нарушения аффективной регуляции 6 детей мы смогли отнести к первой группе, 6 — ко второй. В контрольной группе приняли участие 10 детей в возрасте от 2,6 до 6,6 лет с возрастным интервалом в 6 месяцев, т. е. 2,6 лет, 3 года, 3,6 лет и т. д. Предполагалось, что такой подбор контрольной

группы позволит нам ответить на вопрос о том, являются ли те или иные особенности детей с аутизмом симптомами задержки, т. е. характерны ли они для нормативно развивающихся детей более раннего возраста или же в норме подобный паттерн не встречается.

Инструкции к заданиям давались в максимально простой форме, всегда сопровождались показом. В случае необходимости мы обучали ребенка, действуя его рукой, и только потом приступали к тестированию. Деятельность ребенка сопровождалась эмоциональным подкреплением, ритмизацией. Мы учитывали истощаемость внимания детей, прерывали тестирование столько раз, сколько было необходимо, чтобы ребенок показал максимальный результат. Процедура тестирования записывалась на видеокамеру, а затем качественные и количественные показатели заносились в протокол.

Согласно нашим наблюдениям, для детей с аутизмом характерен очень широкий спектр нарушений развития зрительной когнитивной функции.

Проблемы общего характера

1. Трудности произвольного управления взором: нарушения плавного отслеживания, проблемы рефиксации при потере фиксации взора, нарушения конвергенции, недостаточное время зрительной фиксации (в среднем 3—4 сек, 5—6 в нижнем поле зрения в зоне досягаемости рук).

2. Узость и нестабильность полей зрительного внимания.

3. Низкая синхронность «глаза — рука». В некоторых случаях зрение не запускает действие, в некоторых запускает, но не корректирует. У здоровых детей рассинхронизация «глаза — рука» происходила только при опережающих движениях глаз.

Проблемы опознавания мы разделили на два блока. Первый блок — это базовые трудности анализа зрительной информации. Второй блок — это нарушение целостности репрезентации объекта.

Базовые трудности анализа зрительной информации

1. Трудности различения простых плоскостных форм.

2. Трудности идентификации детализированного плоскостного образа.

3. Трудности цветового различения.

4. Трудности восприятия относительного размера объекта.

5. Трудности восприятия объема объектов небольшой величины (тонкий стереопсис).

Если мы видим у ребенка какие-нибудь из перечисленных выше трудностей, мы должны понимать, что в своем восприятии ребенок ориентируется на ограниченный набор зрительных признаков объекта. Поэтому одним из существенных этапов работы с таким ребенком будет тренировка различения зрительных характеристик.

Нарушение целостности образа объекта

1. Трудности гаптического опознавания объекта. Является одним из важных индикаторов целостности образа объекта. Интересными являются характер ошибок, которые совершает

ребенок, а также скорость обогащения образа (обучение).

2. Трудности опознавания изображений, сделанных в разных ракурсах. Мы выделили 3 типа ошибок. 1-й тип ошибок — это ошибки, связанные с невнимательностью. Они характерны и для здоровых испытуемых. 2-й тип ошибок — это объединение в одну группу одноименных объектов, которые, однако, совершенно не похожи друг на друга, т. е. мы видим здесь как бы «расщепленность» обозначения предмета и анализа его свойств. Ошибкой 3-го типа мы называли «соскальзывание» ребенка на классификацию по простым признакам, таким, как цвет или форма, и игнорирование целостных признаков объекта. Ошибки 2-го и 3-го типов не встречались в норме. Они свидетельствуют о существенном нарушении формирования целостного образа объекта, указывают на своеобразный способ предметной ориентации, атипичную стратегию опознавания, когда ребенок опускается на уровень вычленения элементарных характеристик объекта.

Формирование образа объекта при аутизме оказывается нарушенным уже на ранних этапах развития. В возрасте 2—3 лет, когда в норме происходит интенсивное развитие предметной деятельности и восприятия, дети с аутизмом обнаруживают существенную задержку формирования этой функции, преимущественно выделяя отдельные свойства объектов и не объединяя их в единое целое. Трудности опознавания, увеличение времени, которое необходимо ребенку для осуществления простых перцептивных операций, на наш взгляд, может являться одной из причин стереотипности поведения и интересов.

Проблемы действия с объектами в зависимости от зрительной информации

1. Отсутствие учета метрических характеристик объекта при хватании. Наиболее интересными представляются случаи, когда ребенок опознает размер предмета, но захват его осуществляет неаккуратно, без учета его размера. Либо обратные случаи — аккуратное хватание, но при трудностях опознавания относительного размера объекта. Интересными также являются случаи, когда принятая кистью форма, размах пальцев сохраняются слишком долго при движении к следующему предмету. В результате этого хватание объекта становится неаккуратным, т. е. имеет место слишком долгое тоническое сохранение формы кисти.

2. Недостаточный учет объектов, которые находятся поблизости, при движении руки к цели. Это может говорить о нескольких вещах:

— движение инициируется, но не контролируется зрением;

— зрительно ребенок может контролировать только движение кисти к цели, но не может контролировать движение всей руки;

— трудности координации периферического и центрального полей зрения при движении.

3. Трудности адекватного и своевременного поворота руки для достижения цели. Некоторые дети демонстрируют полную неспособность выполнить тест. У других детей наблюдаются более мягкие нарушения:

— окончательный поворот кисти осуществляется значительно позже, чем у здоровых испытуемых;

— невозможно динамичное изменение поворота руки при движении мишени.

3-х летние здоровые дети поворачивают руку в зависимости от положения мишени, непрерывно корректируя движение, и даже предвосхищают смещение мишени. Этого не наблюдалось у исследованных нами аутичных детей.

1. Отсутствие или недостаточное предвосхищение траектории движущегося объекта руками и позой. Возможны случаи, когда руки адекватно реагируют на перемещение предмета при неизменной позе ребенка.

2. Невозможность справиться со стандартным тестом на зрительное отслеживание. При этом ребенок может не отличаться от здорового сверстника при отслеживании предмета в зоне досягаемости рук.

Все эти проблемы свидетельствуют о трудностях использования зрительной информации при организации движений и действий. Это создает особый паттерн поведения и свидетельствует о фрагментарности развития «прагматических» карт пространства, которые являются основой внимания [19]. При этом стоит еще раз подчеркнуть, что наибольшие трудности дети испытывают при необходимости непрерывной корректировки действия в зависимости от изменяющихся условий. Данные результаты позволяют объяснить некоторые противоречивые способности людей, страдающих аутизмом, а именно, ту огромную разницу между успешностью функционирования (в том числе, возможностями удержания зрительного внимания) в стереотипных и новых, непредсказуемых ситуациях. Весь этот блок проблем может рассматриваться в качестве причин нарушения поведения и ориентации. В соответствии с этим коррекция всех компонентов зрительной когнитивной функции должна быть обязательным звеном реабилитации аутичных детей.

Итак, на основании полученных результатов мы можем сделать вывод о множественном характере нарушений развития зрительной когнитивной функции при аутизме. Полученные нами данные находят свое подтверждение в работах многих авторов. Были показаны нарушения как базовых компонентов распознавания, так и трудности построения целостного образа объекта [14, 22, 24, 11, 6, 21, 18, 8]. Есть указания и на специфические проблемы окуломоторной функции, зрительного контроля движения рук [13, 23]. В последнее время появились исследования, указывающие на нарушение целостности дорзального и вентрального путей при аутизме [15, 18, 4].

Такое детальное распознавание основных нарушений зрительной когнитивной функции аутичного ребенка позволяет целенаправленно разрабатывать адекватные коррекционные мероприятия. Кратко остановимся на методике коррекции зрительной когнитивной функции с помощью парных призматических линз [14]. Речь идет о применении очков с призматическими линзами, основания которых направлены в одну сторону — вверх или вниз. Подобное расположение линз используется для коррекции пространственного зрения. Призматическая линза линейно смещает изображение в направлении, противоположном основанию линзы. Причем угол этого смещения зависит от относительной площади основания линзы или силы призматических диоптрий. Искажение, которое производит линза, не изменяет особенностей фокусировки на объекте и не влияет на преломляющую способность глаза. Изменения касаются